關(guān)于印發(fā)潛江市生育保險和職工基本醫(yī)療保險合并實施細則的通知

各區(qū)、鎮(zhèn)、辦事處，市政府各部門：

《潛江市生育保險和職工基本醫(yī)療保險合并實施細則》已經(jīng)市人民政府同意，現(xiàn)印發(fā)給你們，請結(jié)合實際，認真組織實施。

                                2019年10月14日

潛江市生育保險和職工基本醫(yī)療保險合并

實 施 細 則

第一章  總  則

第一條  為貫徹落實《國務院辦公廳關(guān)于全面推進生育保險和職工基本醫(yī)療保險合并實施的意見》（國辦發(fā)〔2019〕10 號）和《湖北省全面推進生育保險和職工基本醫(yī)療保險合并實施意見》（鄂醫(yī)保發(fā)〔2019〕42 號）精神，切實做好我市生育保險和職工基本醫(yī)療保險合并實施工作，結(jié)合工作實際，制定本實施細則。

第二章  參保登記

第二條  合并實施后，隨單位參加我市職工基本醫(yī)療保險的在職職工，同步參加生育保險并辦理兩種保險參保登記。

第三條  合并實施前，用人單位及其在職職工已辦理基本醫(yī)療保險而未辦理生育保險參保登記的，醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)應直接增加生育保險險種，確保生育保險和職工基本醫(yī)療保險同步參保。

第三章  基金征繳

第四條  合并實施后，生育保險費并入職工基本醫(yī)療保險費，統(tǒng)一征繳。用人單位及其在職職工參加職工基本醫(yī)療保險，單位繳費費率為職工基本醫(yī)療保險和生育保險繳費費率之和。靈活就業(yè)人員不參加生育保險。個人參加職工基本醫(yī)療保險繳費費率不變。

第五條  用人單位及其在職職工各項社會保險繳費基數(shù)原則上應保持一致，其中，機關(guān)事業(yè)單位編制內(nèi)工作人員參加生育保險和職工基本醫(yī)療保險的，其繳費基數(shù)維持現(xiàn)有規(guī)定不變。合并實施后，統(tǒng)一按照合并實施前的職工基本醫(yī)療保險的繳費基數(shù)和合并實施后的繳費費率核定應繳納的職工基本醫(yī)療保險費額。

第六條  合并實施后，停止使用生育保險的險種代碼向稅務部門傳遞征繳計劃，統(tǒng)一使用職工基本醫(yī)療保險險種代碼傳遞征繳計劃。

第七條  用人單位未按規(guī)定參加兩項保險或已參保單位漏報、瞞報參保人員及繳費工資的，用人單位及其在職職工補繳合并實施前的職工基本醫(yī)療保險費、生育保險費，計算分別按照合并實施前的規(guī)定執(zhí)行，數(shù)據(jù)的傳遞按照合并實施后的規(guī)定執(zhí)行；補繳合并實施后的職工基本醫(yī)療保險費，按照新核定的職工基本醫(yī)療保險和生育保險繳費費率之和計算補繳保費。

第四章  生育保險待遇

第八條  生育保險待遇包括生育醫(yī)療費用和生育津貼。

1.生育醫(yī)療費用。符合生育政策的生育醫(yī)療費（包括產(chǎn)前檢查費，分娩醫(yī)療費）、計劃生育的醫(yī)療費［包括職工因計劃生育實施放置（取出）宮內(nèi)節(jié)育器、皮下埋植劑，人工終止妊娠，輸卵管、輸精管結(jié)扎手術(shù)，復通手術(shù)等所發(fā)生的醫(yī)療費用］。

2.生育津貼。以參保女職工分娩或施行計劃生育手術(shù)時所在用人單位上年度職工月平均繳費工資為基數(shù)，除以30天再乘以規(guī)定的假期天數(shù)計發(fā)。由醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)按照規(guī)定標準撥付給用人單位，用于支付女職工在產(chǎn)假、計劃生育休假期間的工資。女職工生育津貼高于本人工資標準的全額計發(fā)，低于本人工資標準的用人單位可以補足。

第九條  生育醫(yī)療費用標準：

1.正常分娩產(chǎn)前檢查費補貼300元。

2.順產(chǎn)的生育醫(yī)療費補貼2100元；剖宮產(chǎn)的補貼3200元。

3.參保女職工懷孕未滿4個月流產(chǎn)的，生育醫(yī)療費補貼600元；懷孕滿4個月流產(chǎn)的，生育醫(yī)療費補貼800元。

4.放置（取出）宮內(nèi)節(jié)育器、皮下埋植劑補貼200元。

5.絕育手術(shù)補貼1000元。

6.復通手術(shù)補貼1500元。

第十條  生育津貼標準：

1.順產(chǎn)的，享受128天生育津貼；剖宮產(chǎn)的，享受143天生育津貼；生育多胞胎的，每多生育1個嬰兒，增加15天生育津貼。

2.懷孕未滿4個月流產(chǎn)的，享受15天生育津貼；懷孕滿4個月流產(chǎn)的，享受42天生育津貼。

第十一條  財政供養(yǎng)人員（國家機關(guān)、全額撥款事業(yè)單位職工等）的生育津貼與工資不能重復享受。

第十二條  參加生育保險男職工未就業(yè)配偶只享受生育醫(yī)療費用待遇，不享受生育津貼待遇。夫妻雙方都已參加生育保險的，僅女方享受生育保險待遇，待遇標準按照生育保險有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。享受其他保險或參加了外地醫(yī)保的，生育時只能享受一種保障待遇。

第十三條  參保職工失業(yè)前用人單位已為其繳納生育保險費，其在領(lǐng)取失業(yè)保險金期間享受生育醫(yī)療費待遇，不享受生育津貼待遇。享受醫(yī)療保險退休待遇的退休人員享受生育醫(yī)療費待遇，不享受生育津貼待遇，其未就業(yè)配偶不享受生育保險待遇。

第十四條  參加生育保險人員、參加職工基本醫(yī)療保險的靈活就業(yè)人員因生育和計劃生育手術(shù)引起合并癥或并發(fā)癥的醫(yī)療費用、在妊娠期間因疾病發(fā)生的醫(yī)療費用，按職工基本醫(yī)療保險相關(guān)政策執(zhí)行。

參加職工基本醫(yī)療保險的靈活就業(yè)人員符合生育政策的生育醫(yī)療費用，按生育保險相關(guān)政策執(zhí)行。

第十五條  合并實施后，新參保單位的職工繳費次月起享受職工基本醫(yī)療保險待遇，連續(xù)繳費滿6個月的次月起享受生育保險待遇。兩項保險合并實施前參加生育保險的，其生育保險的連續(xù)繳費時間合并計算。原已參加生育保險的職工變更工作單位時，新單位在3個月內(nèi)為其接續(xù)保險關(guān)系并補繳變更工作單位期間費用的，其實際繳費年限累計計算，參保對象在變更工作單位期間享受生育保險待遇；超過3個月以上接續(xù)保險關(guān)系的，其實際繳費年限重新累計計算，變更工作單位期間不享受生育保險待遇。

第十六條  參保對象未參加生育保險與參加生育保險但連續(xù)繳費不滿6個月的，由用人單位按照生育保險待遇標準支付其生育保險待遇。

兩險合并實施后，在兩險合并實施前有欠費的，補繳完成后，其實際繳費年限累計計算，按規(guī)定享受生育保險待遇。

第十七條  生育保險不予支付范圍：

1.違反國家生育法律、法規(guī)、規(guī)章規(guī)定發(fā)生的醫(yī)療費用及生育津貼。

2.實施人類輔助生殖術(shù)發(fā)生的費用。

3.應在其他保險或其他賠付責任范圍（如兼有人身傷害、交通事故、醫(yī)療事故等致害方）支付的費用等。

第十八條  參保職工生育住院醫(yī)療費實行定額補貼，出院時定額補貼外醫(yī)療費由患者自理，定額補貼金額由醫(yī)療機構(gòu)按月與醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)結(jié)算。

第十九條  參保職工生育住院醫(yī)療，因病情需要轉(zhuǎn)往市域外醫(yī)療機構(gòu)治療的，在異地就醫(yī)結(jié)算平臺實行定額補貼直接結(jié)算，出院時定額補貼外醫(yī)療費由患者自理，定額補貼金額由醫(yī)療機構(gòu)按月與醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)結(jié)算，未能在異地就醫(yī)結(jié)算平臺結(jié)算的，憑相關(guān)資料到醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)辦理結(jié)算。

第五章  基金財務管理

第二十條  將生育保險基金并入職工基本醫(yī)療保險基金專戶管理，職工基本醫(yī)療保險基金嚴格執(zhí)行社會保險基金財務制度，不再單列生育保險基金收入。合并實施時，生育保險基金結(jié)余全部劃入職工基本醫(yī)療保險基金財政專戶，合并實施后征收的保險費用統(tǒng)一繳入職工基本醫(yī)療保險基金財政專戶。在職工基本醫(yī)療保險基金待遇支出中設(shè)置生育待遇支出項目，實現(xiàn)基金共濟。      

第二十一條  合并實施前，要對生育醫(yī)療費用收支情況開展清算，合并實施后生育保險與職工基本醫(yī)療保險一并結(jié)算、清算。

第六章  部門責任

第二十二條  醫(yī)療保障部門牽頭負責兩項保險合并實施工作，會同相關(guān)部門加強兩項保險合并實施前后的工作銜接，做好合并實施期間兩項保險的管理服務工作和系統(tǒng)整合改造工作；財政部門完善基金財務會計制度，會同相關(guān)部門做好基金監(jiān)管工作，對職工基本醫(yī)療保險基金的財務管理制度、預決算制度、統(tǒng)計報表制度等，按照要求作出相應調(diào)整，對信息系統(tǒng)整合改造提供必要的資金支持；衛(wèi)生健康部門配合做好新政策、信息系統(tǒng)與醫(yī)療機構(gòu)的對接工作，督促指導醫(yī)療機構(gòu)做好醫(yī)療服務；人社部門暫按現(xiàn)行征收體制繼續(xù)負責核定本地職工基本醫(yī)療保險費的繳費基數(shù)和應繳費額，在職工基本醫(yī)療保險、生育保險系統(tǒng)移交前，配合做好系統(tǒng)整合改造相關(guān)工作；稅務部門負責按照兩項保險合并實施后核定的應繳費額，統(tǒng)一征繳。各部門要加強協(xié)作，形成工作合力。要嚴明工作紀律和財經(jīng)紀律，確?；鸢踩?，確保參保對象就醫(yī)、結(jié)算不受影響。

第七章  附  則

第二十三條  本實施細則未涉及的，按原標準執(zhí)行；與本實施細則不一致的，以本實施細則為準；國家、省另有規(guī)定的，從其規(guī)定。

第二十四條  本實施細則由市醫(yī)療保障局負責解釋。

第二十五條  本實施細則自2020年1月1日起施行。